Se trata de un paciente de 24 años de Chicago, Illinois, con ginecomastia de grado I.*

Reconozco que la información que envío puede incluir información de salud protegida ("PHI") según se define en la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico ("HIPAA"). Entiendo que esta información se transmitirá electrónicamente al centro de atención médica que he seleccionado. Al marcar esta casilla, doy mi consentimiento para el envío y la transmisión electrónica de mi información con el fin de solicitar una cita o servicios relacionados. Además, usted declara que tiene la autoridad para hacer este reconocimiento, ya sea como la persona a quien va dirigido este formulario o como su representante legal. Entiendo que, si bien este formulario utiliza cifrado para proteger mi información durante la transmisión, no se puede garantizar que ninguna comunicación electrónica sea completamente segura. Para obtener más información sobre la política de privacidad de Iteld Plastic Surgery, consulte nuestra política de privacidad.